Bitte retournieren Sie den Einkommens-erhebungsbogen mit allen aktuellen Unterlagen

AN:

Caritas Oberösterreich

Mobile Familiendienste

Hafnerstraße 28

4020 Linz

oder per E-Mail an: mobile.familiendienste@caritas-ooe.at

Einkommenserhebungsbogen

Die Caritas Oberösterreich hebt die Kosten des Einsatzes im Auftrag des Landes OÖ und des jeweiligen Sozialhilfeverbandes ein. Die folgenden Angaben dienen zur Tarifberechnung und werden vertraulich behandelt. Diese sowie die Einkommensunterlagen werden für allfällige Prüfungen durch den Landesrechnungshof bereitgehalten. Für alle Einkommensarten und Abzugsposten sind Nachweise in Kopie erforderlich, sonst können diese nicht berücksichtigt werden! Sie sind verpflichtet, die Unterlagen innerhalb einer Woche ab Einsatzbeginn dem*der Mitarbeiter*in zu übergeben oder an die Zentrale Mobile Familiendienste in Linz zu schicken. Jede Änderung der Einkommenssituation ist unverzüglich bekanntzugeben!

Der Rechnungsversand erfolgt per E-Mail an die von Ihnen unten angegebene E-Mail Adresse.

☐	Ja, ich stimme einem Rechnungsversand per E-Mail zu.

☐	Nein, Rechnungsversand per Post gewünscht.

Antragsteller*in:

Vor- und Nachname:	__________________________________________________

Straße/Hausnummer:	__________________________________________________

PLZ/Ort:	__________________________________________________

E-Mail Adresse:	__________________________________________________

Telefonnummer:	__________________________________________________

Familienstand:	__________________________________________________

Verzeichnis / Einkommen aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen:

Vor- und Nachname
Familienangehörigkeit (Elternteil, Lebensgefährt*in, Kinder, Pflegekinder, sonstige Personen)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Obsorgeberechtigt für mind. ein Kind in diesem Haushalt	☐ ja ☐ nein	☐ ja ☐ nein
SV-Nummer / Geburtsdatum	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Nettoeinkommen aus unselbst-ständiger Arbeit (Nachweis in Form eines Gehaltszettels), (Alters)Pension, Lehrlingsentschädigung	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Einkommen aus selbstständiger Arbeit lt. Steuerbescheid	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Einkommen aus Landwirtschaft (Einheitswert)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Mindestsicherung, Krankengeld, Ausgleichszulage	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Kinderbetreuungsgeld, Wochengeld	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Unterhaltsleistungen(+) / Alimente /Unterhaltszahlungen(-)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Halb-/Vollwaisenpension Witwer/Witwenpension	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Opfer-, Unfall- und Leibrente, Einkommen aus Vermietung/ Verpachtung, sonstige	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben:	________________________________________________________
Datum und Unterschrift